О внесении изменений в приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 25 апреля 2012 г. N 814 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате компенсации расходов, связанных с погребением реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий"

Заявление N:

Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ______________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу: назначение и выплата компенсации расходов, связанных с погребением реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий

Заявитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства <1>

Адрес места пребывания <2>

Документ, удостоверяющий личность <3>

Представитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства <4>

Адрес места пребывания <5>

Документ, удостоверяющий личность <6>

Документ, подтверждающий полномочия представителя <7>

Контактные данные

Телефон <8>

Электронная почта <9>

Способ уведомления о принятом решении <10>

В ведомстве

В МФЦ

Почтовым отправлением

По адресу электронной почты

Способ выплаты <11>

Организация федеральной почтовой связи (наименование почтового отделения)

Банк (наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета)

Входящие документы

N

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Дата

Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

назначение и выплата компенсации расходов, связанных с погребением реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, принял специалист:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

1.

2.

3.

Срок принятия решения

Контактный телефон

Режим работы

Регистрационный N

Дата приема документа

Подпись (фамилия, инициалы)