1) порядковый номер;
2) дата направления;
3) Ф.И.О. беременной;
4) дата рождения и возраст (полных лет) беременной;
5) место регистрации и фактического проживания беременной;
6) направившее учреждение и врач;
7) первичное или повторное обращение;
8) полный диагноз при направлении с указанием срока беременности;
9) цель направления (скрининговое исследование или экспертное заключение);
10) дата консультации в отделении экспертной оценки состояния плода;
11) заключение экспертного ультразвукового исследования;
12) заключение допплерометрического исследования;
13) рекомендации.