Форма
Карта обратной связи
Медицинское учреждение: ____________________________________________________
Отделение __________________________________________________________________
1. Ф.И.О. беременной _______________________________________________________
2. Возраст ________________ лет 3. Адрес: __________________________________
4. Диспансерное наблюдение (первая явка, всего явок, регулярность посещений):
____________________________________________________________________________
5. Ультразвуковые исследования во время беременности:
N п/п | Срок беременности при проведении исследования | Дата и место проведения УЗИ | Результаты исследования (выявленные особенности, аномалии развития, патология плода, плаценты, околоплодных вод и т.д.) <*> |
1. | |||
2. | |||
3. |
--------------------------------
<*> Примечание: данная графа не заполняется при предоставлении
ксерокопий протоколов всех ультразвуковых исследований
6. Дата, заключение и рекомендации ультразвукового исследования,
проведенного в ГБУЗ "ОПЦ" (если проводилось):
___________________________________________________________________________
7. Методы инвазивной пренатальной диагностики: проводились; не
проводились (нужное подчеркнуть); результат _______________________________
8. Дата, заключение и рекомендации областного перинатального консилиума
(если проводилось): _______________________________________________________
9. Исход беременности (отметить):