О внесении изменений в постановление от 14.04.2017 N 132-п

N

_________________________________

_________________________________

1.

фамилия, имя, отчество

заявителя

     (последнее - при наличии)

     (далее - ФИО)

страховой номер

индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии

     (далее - СНИЛС)

контактные данные

     (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

<1>

ФИО представителя заявителя

     (в случае если от имени заявителя обращается его представитель)

данные документа,

удостоверяющего личность представителя

     (серия, номер)

контактные данные

     (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

<2>

<2>

<2>

2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по категории:

инвалиды и участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ), инвалиды и участники боевых действий на территориях других государств в соответствии с Федеральным законом "О ветеранах"

граждане, являющиеся нетрудоспособными членами семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий на территориях других государств, состоявшие на иждивении и получающие (имеющие право на получение) пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с пенсионным законодательством РФ; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак супруга (супруг) погибшего инвалида, участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак и одиноко проживающая (проживающий) супруга (супруг) умершего участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств

инвалиды I или II группы

возвратившиеся на прежнее место жительства для проживания в те местности и населенные пункты Тюменской области, где проживали до применения репрессий, реабилитированные лица, пострадавшие от политических репрессий, утратившие жилые помещения в связи с репрессиями, члены их семей и другие родственники, проживавшие совместно с репрессированными лицами до применения к ним репрессий, дети, родившиеся в местах лишения свободы, в ссылке, высылке, на спецпоселении <3>

граждане, работающие в организациях бюджетной сферы

Принадлежность к категории подтверждается _____________________________________

     (указать вид документа:

____________________________________________________________________________

справка, удостоверение, иное, и номер документа)

выданным (-ой) ______________________________________________________________

     (указать наименование органа, выдавшего документ, и дату выдачи)

3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании _________________________

____________________________________________________________________________

     (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении

____________________________________________________________________________

государственного или муниципального жилищного дополнительно указывается наименование наймодателя)

Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства <4>:

1. __________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

3.1 Фамилию, имя, отчество

не менял (-а)

менял (-а)

Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):

до вступления в брак ______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

с вступлением в брак: ______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с расторжением брака ______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с переменой имени _______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с переменой отчества _______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

3.2. Имел регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания): <5>

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4.

Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения

имею не имею

Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения:

супруг (а) ________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)

зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно

_________________________________________________________________________

указывается наименование наймодателя)

Фамилию, имя, отчество

не менял (-а)

менял (-а)

Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):

до вступления в брак ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

с вступлением в брак: ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с расторжением брака ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с переменой имени ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с переменой отчества ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Имел (а) регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания) (заполняется, если супруг (а) указан в п. 4.1 настоящего заявления): <5>

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:

1) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)

зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________

________________________________________________________________________

     (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)

Фамилию, имя, отчество

не менял (-а)

менял (-а)

Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):

до вступления в брак ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

с вступлением в брак: ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с расторжением брака ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с переменой имени ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с переменой отчества ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Имел (а) регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5>

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)

зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________

________________________________________________________________________

     (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)

Фамилию, имя, отчество

не менял (-а)

менял (-а)

Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):

до вступления в брак ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

с вступлением в брак: ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с расторжением брака ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с переменой имени ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с переменой отчества ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Имел (-а) регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5>

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

...) _____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)

зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________

________________________________________________________________________

     (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)

Фамилию, имя, отчество

не менял (а)

менял (а)

Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):

до вступления в брак ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

с вступлением в брак: ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с расторжением брака ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с переменой имени ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в связи с переменой отчества ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Имел (а) регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5>

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4.1. Совместно со мной в качестве членов моей семьи прошу принять на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях, представленных по договорам социального найма, _______ человек <6>:

____________________________________________________________________________

     (указывается фамилия, имя, отчество дата рождения (дд/мм/гг) супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних

____________________________________________________________________________

детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях

____________________________________________________________________________

по очной форме обучения, из числа лиц, указанных в пункте 4 настоящего заявления)

5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ

не прекращались прекращались;

в собственности у меня и/или членов моей семьи моей семьи иные объекты недвижимости, кроме занимаемых жилых помещений <7>

имеются не имеются.

6. У меня и/или членов моей семьи имеется в собственности транспортное средство <7>

____________________________________________________________________________,

     (наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер)

оцениваемое мною в _________________________________________________ (руб.) <8>,

которое является не является автомобилем, оборудованным средствами управления для лиц с различными видами патологий нижних конечностей.

7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления получал (-и) не получал (-и):

земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, _______________________________________________________

     (в случае, если земельный участок предоставлялся,

________________________________________________________________________

указывается орган, принявший решение)

бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения _____

________________________________________________________________________

     (в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)

8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:

не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-м) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-м) жилых помещений или членами (-м) семьи собственника жилого помещения

являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-м) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-м) жилых помещений или членами (-м) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи

________________________________________________________________________

     (указать площадь занимаемых помещений

________________________________________________________________________

с количеством зарегистрированных в них граждан)

проживаю (-ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;

орган, принявший данное решение: _________________________________________

являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (-м) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (-м) жилых помещений, членами (-м) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями:

________________________________________________________________________

     (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой

________________________________________________________________________

имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания,

________________________________________________________________________

при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)

________________________________________________________________________

не имеем (ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, или принадлежащего на праве собственности.

Медицинская организация, располагающая сведениями о наличии у гражданина тяжелой формы хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии)

     (заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):

Родственные отношения

ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС <1>

родители заявителя

<9>

родители супруга (супруги)

<9>

совершеннолетние дети заявителя

<10>

9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) участником (-ами) долевого строительства, не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ

10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:

на бумажном носителе или в электронном виде

11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

в электронном виде

при личном обращении

посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов)

в МФЦ

12.

Подпись заявителя:

___________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

___________________________________________

___________________________________________

Дата:

"__" __________ г.

13.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

___________________________________________

Дата:

"__" _________ г.