О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 27.05.2013 N 52-пк
Приложение
к постановлению
от 17.05.2021 N 88-пк
Приложение 2
к Регламенту
Директору департамента
дорожной инфраструктуры и транспорта
Администрации
города Тюмени
____________________
от ____________________
____________________
____________________
(Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя),
наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРНИП (для ИП),
почтовый адрес с указанием индекса, номер телефона,
сведения о статусе законного представителя
(родитель, опекун, попечитель)
(для законных представителей физических лиц)
ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса, стационарного торгового объекта общей площадью свыше десяти тысяч квадратных метров к автомобильной дороге местного значения
Прошу Вас заключить договор о присоединении объекта дорожного
сервиса/стационарного торгового объекта общей площадью свыше десяти тысяч
квадратных метров (нужное подчеркнуть) ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта дорожного сервиса, объект дорожного сервиса
является/не является объектом капитального строительства, кадастровый номер
объекта дорожного сервиса (при постановке объекта на кадастровом учете) и
присвоенный адрес (в случае, если объекту присвоен адрес), наименование
стационарного торгового объекта, кадастровый номер стационарного
торгового объекта)
к автомобильной дороге общего пользования местного значения
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование автомобильной дороги)
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | ||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | ||
Способ направления результата услуги | __________________ (адрес электронной почты) | |||
Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление _________________
__________________________________________________
__________________________________________________
м.п. (при наличии)
Дата подачи заявления ____________________________