ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(на фирменном бланке заявителя)
Наименование заявителя Директору
адрес, индекс, телефон, факс Департамента недропользования
электронный адрес (при наличии) и экологии Тюменской области
от __________ N ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу согласовать нормативы потерь, превышающие по величине нормативы,
утвержденные в составе проектной документации при добыче __________________
(вид полезного ископаемого) на месторождении (участке недр)
__________________ название), лицензия N __________ на 20__ год в
соответствии с планом развития горных работ в размере ________%.
Прилагаемые материалы в копиях:
1. Проект разработки месторождения (участка недр) на _____ листах в 1
экз.;
2. План развития горных работ на предстоящий год по рассматриваемому
месторождению (участку недр) на _____ листах в 1 экз.;
3. Горноотводный акт на _____ листах в 1 экз.;
4. Пояснительная записка по обоснованности расчетов нормативов потерь,
превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной
документации при добыче, на _____ листах в 1 экз.
5. Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего настоящее
заявление, удостоверившего подлинность прилагаемых документов.
Ф.И.О., должность и подпись заявителя или уполномоченного лица заявителя
мп (при наличии)