Форма
Начальнику структурного подразделения краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" в ________________________ __________________________ от _______________________ __________________________ (если изменяли Ф.И.О., то укажите их) __________________________ __________________________ зарегистрированного(ой) по адресу: ___________________ __________________________ Дата и место рождения ______ __________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан: __________________________ __________________________ __________________________ контактный телефон ________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании единовременной материальной помощи | |
Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ | |
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина | ||
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
Подтверждаю, что с Порядком оказания единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате пожара, за счет средств резервного фонда Правительства Приморского ознакомлен(а). Даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края", расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на: передачу (предоставление) третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки; передачу (предоставление) в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; передачу (предоставление) на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства и регистрация, реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), номера лицевых счетов в банке, пол; абонентский номер телефона. Настоящее согласие действует с даты его подписания в течение всего срока предоставления единовременной материальной помощи и может быть отозвано путем направления письменного заявления в адрес структурного подразделения краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края". Предоставленную мне по данному заявлению единовременную материальную помощь (ЕМП) прошу перечислить на счет: _________________________________________________________________ указать реквизиты счета для ________________________________________________________________ зачисления ЕМП | ||||
"___" ________ 20___ г. | ____________________ | ____________________ | ||
(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя) | (подпись заявителя, (уполномоченного представителя) | |||
Даю свое согласие на оказание единовременной материальной помощи _________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) "___" ________ 20___ г. _____________________________________________ | ||||
(Ф.И.О., дата и место рождения, подпись, | ||||
_________________________________________________________________ наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, ________________________________________________________________ когда и кем выдан, дающего согласие на предоставление ЕМП) Даю свое согласие на оказание единовременной материальной помощи _________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) "___" ________ 20___ г. _____________________________________________ | ||||
(Ф.И.О., дата и место рождения, подпись, | ||||
________________________________________________________________ наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, ________________________________________________________________ когда и кем выдан, дающего согласие на предоставление ЕМП) Даю свое согласие на оказание единовременной материальной помощи _________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) "___" ________ 20___ г. _____________________________________________ | ||||
(Ф.И.О., дата и место рождения, подпись, | ||||
_________________________________________________________________ наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, _________________________________________________________________ когда и кем выдан, дающего согласие на предоставление ЕМП) Документы для оказания ЕМП в количестве "____" штук принял | ||||
"___" ______ 20___ г | _____________ | ____________________________ | ||
(подпись) | (Ф.И.О. специалиста структурного подразделения) | |||