"Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению единовременной
денежной выплаты при рождении
первого ребенка
В государственное казенное учреждение "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной денежной выплаты при рождении первого ребенка | |
Прошу назначить единовременную денежную выплату при рождении первого ребенка. Сведения о ребенке: | |
Фамилия, имя, отчество | |
Число, месяц и год рождения | |
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка (номер, дата и наименование органа, которым выдано свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния) | |
СНИЛС |
Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество | |
Контактный телефон, адрес электронной почты | |
СНИЛС | |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | |
Дата и место рождения | |
Место постоянного жительства (по паспорту, с указанием даты постановки на регистрационный учет по месту постоянного жительства) | |
При смене места постоянного жительства - адрес предыдущего места постоянного жительства (с указанием даты постановки и снятия с регистрационного учета по месту предыдущего места постоянного жительства) | |
Очередность рождения ребенка | |
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка |
Прошу перечислить пособие ________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование кредитной организации, в которую должно быть перечислено пособие) БИК (банковский идентификационный код) __________________________________, ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) _________________________, КПП (код причины постановки на учет) ______________________________________, N счета __________________________________________________________________. Уведомление о назначении или об отказе в назначении единовременной денежной выплаты прошу выдать мне лично/выслать почтовым отправлением/предоставить в личном кабинете на Едином портале государственных и муниципальных услуг/предоставить по электронной почте (нужное подчеркнуть). | |
_______________________________ (подпись заявителя) | /________________________________________/ (ФИО) |
"__" ________________ 20__ года Заявление принято через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг: "___" ____________ 20___ года. Специалист многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг: | |
_______________________________ (ФИО) | /_______________________ (подпись) |
Заявление зарегистрировано в журнале приема заявлений: "___" ____________20___ года под N _______________. Специалист государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края": | |
_______________________________ (ФИО) | /_______________________ (подпись)" |