ЗАЯВКА на выделение денежных средств, необходимых на выплату единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью
_____________________________________________-____________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального района/городского круга Республики Башкортостан)
N п/п | Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина, принявшего на воспитание в семью ребенка | Форма устройства ребенка | Реквизиты документа о передаче ребенка на воспитание в семью (N, дата постановления, распоряжения, договора, дата вступления в законную силу решения суда об усыновлении) | Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения ребенка, переданного на воспитание в семью | Причина, дата отсутствия родительского попечения | Дата подачи гражданином заявления на выделение единовременного пособия | Адрес проживания гражданина, принявшего на воспитание в семью ребенка | Сумма единовременного пособия |
Руководитель:_____________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалист органа местного самоуправления:
_____________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)