Приложение N 5
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления государственной услуги
"Выдача в случаях, установленных
законодательством Российской Федерации,
разрешений на совершение сделок
с имуществом несовершеннолетних подопечных"
Директору Департамента образования
администрации города
Южно-Сахалинска
от _______________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
__________________________________
тел. _____________________________
паспорт: серия _____ N ___________
выдан ____________________________
"____" ___________ 20____ г.
от _______________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
__________________________________
тел. _____________________________
паспорт: серия _____ N ___________
выдан ____________________________
"____" ___________ 20____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на расходование/перевод денежных средств (с
вклада, алименты, пенсия по утрате кормильца, пенсия по инвалидности) в
сумме: ____________________________________________________________________
с лицевого счета N ________________________________________________________
открытого в кредитной организации _________________________________________
внесенных на имя __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего)
на лицевой счет __________________________________________________________,
(в случае перевода)
открытый в кредитной организации __________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
(указать причину снятия денег)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата Подпись
Расшифровка подписи
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
с расходованием/переводом денежных средств согласен(на).
Дата Подпись