(Форма)
На бланке организации | ||||
Руководителю департамента государственного регулирования тарифов Воронежской области ____________________________________ | ||||
Заявление | ||||
Прошу установить размер платы за технологическое присоединение газоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям (в том числе в индивидуальном порядке) и (или) стандартизированные тарифные ставки, определяющие ее величину _________________________________________________________________________ (наименование газораспределительной организации, к сетям которой осуществляется подключение объекта Заявителя) для _____________________________________________________________________, (наименование присоединяемого объекта) расположенного по адресу: _________________________________________________ (адрес объекта) в размере: ________________________________________________________________ (размер платы за подключение, руб.) | ||||
Основания, по которым заявитель обратился для установления платы _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. | ||||
Метод регулирования, который заявитель считает необходимым применить при регулировании платы ______________________________________________________. | ||||
Сведения о заявителе: фирменное наименование заявителя - юридического лица (согласно уставу заявителя), фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя заявителя - юридического лица, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя заявителя - индивидуального предпринимателя; основной государственный регистрационный номер заявителя, дата его присвоения и наименование органа, принявшего решение о регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя (согласно документу о государственной регистрации в качестве юридического лица, индивидуального предпринимателя); почтовый адрес, адрес фактического местонахождения органов управления заявителя, контактные телефоны, а также (при наличии) официальный сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и адрес электронной почты; индивидуальный номер налогоплательщика и код причины постановки на налоговый учет. | ||||
Опись прилагаемых документов: 1. _____________________ на ___л., в _____ экз. (стр. с ____по ____); и т.д. | ||||
(должность руководителя заявителя или иного уполномоченного лица) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||
"__" ___________ 20__ г. М.П. | ||||