Согласие на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства)
паспорт серия ________, номер _______________, выданный ___________________
______________________________________________, ___________________________
(кем выдан) (дата выдачи)
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие Администрации муниципального образования
город Салехард, находящейся по адресу: г. Салехард, ул. Свердлова, д. 48,
на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество,
год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства
(пребывания), адрес фактического места проживания, документы (паспорт,
свидетельство о рождении), серия, номер, дата выдачи, кем выдан.
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться с
использованием, а также без использования средств автоматизации, включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), получение от третьих лиц, распространение и уничтожение.
Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных категорий спортивных судей "спортивный судья
второй категории", "спортивный судья третьей категории".
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до истечения
сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих
указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством
Российской Федерации либо до дня отзыва в письменной форме.
"____" ______________ 20___ г. _______________ _________________
подпись Ф.И.О.