Начальнику управления
по профилактике коррупционных
и иных правонарушений аппарата
Губернатора Ямало-Ненецкого
автономного округа
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных
данных)
адрес: _____________________________,
телефон: ___________________________,
адрес электронной почты: ____________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных,
разрешенных субъектом персональных данных
для распространения
Субъект персональных данных - _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., паспортные данные, в том числе дата выдачи, выдавший орган)
руководствуясь ст. 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных", заявляет о согласии на распространение <1>
подлежащих обработке <2> персональных данных <3> оператором -
___________________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)
с целью ______________________________________________ в следующем порядке:
Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешение к распространению (да/нет) | Условия и запреты |
1 | 2 | 3 | 4 |
Общие | фамилия | ||
имя | |||
отчество | |||
год рождения | |||
месяц рождения | |||
дата рождения | |||
адрес | |||
место учебы | |||