Кому ________________________
________________________
Куда ________________________
________________________
АКТ о воспрепятствовании доступу лицам, осуществляющим муниципальный жилищный контроль, на территорию (в помещение) проверяемого лица
"___" _________ 20___ г. г. Тамбов
При проведении проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, адрес местонахождения, Ф.И.О. гражданина,
место его жительства)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, осуществляющего муниципальный жилищный контроль, его
должность)
уполномоченному на право проведения проверки в соответствии с приказом от
"____" ___________ 20___ года N __________ было воспрепятствовано в доступе
на территорию (в помещение) проверяемого лица, расположенную(ое) по
адресу: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается дополнительная информация, обстоятельства)
__________________________________________________
(подпись должностного лица, проводящего проверку)