Недействующий

Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Мурманской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление отдельным категориям собственников жилых помещений в многоквартирных домах компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт"



Приложение N 1
к Административному регламенту


_________________________________________________________
(наименование государственного областного казенного
учреждения - центр социальной поддержки населения)


ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ

От ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(полный адрес места жительства)

(телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

СНИЛС (при отсутствии - место рождения) <*> <13>

Место работы <*> _________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

Не работаю с _____________________________________________________________

(указать дату)

Вид пенсионного обеспечения:

Пенсия за выслугу лет

Пенсия по старости

Пенсия по инвалидности

Пенсия по случаю потери кормильца

Социальная пенсия

Орган, осуществляющий выплату пенсии:

Пенсионный фонд РФ

Минобороны России

МВД России

МЧС России

ФСКН России

ФСИН России

Иной орган (указать какой) ______________________________________________

Льготный социальный статус _______________________________________________

(указать категорию)

Сведения о составе семьи:

N п/п

Ф.И.О. члена семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства

Наименование образовательного учреждения, в котором обучается ребенок


________________


* <13> - сведения, не обязательные к заполнению.

Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего ребенка (недееспособного лица) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество)

(полный адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

(телефон)


Сведения о жилом помещении*:

Наличие лифтового оборудования в доме (V)

ДА

НЕТ

Количество этажей в доме

Количество комнат в жилом помещении


Прошу предоставить мне социальную поддержку, установленную законами Российской Федерации, законами Мурманской области и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Мурманской области:

1

Социальные выплаты (услуги) адресного характера

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

2

Меры социальной поддержки семей с детьми

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

3

Меры социальной поддержки отдельным категориям граждан

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

4

Дополнительные меры социальной поддержки в рамках целевых программ

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

Прошу перечислять денежные средства на счет N ______________________, открытый в ___________________ или на почтовое отделение связи N ______ ФГУП "Почта России".