ФОРМА
Угловой штамп (при наличии) Начальнику
с наименованием и ИНН заявителя и управления ветеринарии
исходящими реквизитами документа Костромской области
_________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении ущерба, понесенного в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Костромской области
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан - для физического лица/
ИНН, КПП, ОГРН - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место жительства физического лица/местонахождение юридического лица,
индивидуального предпринимателя/место регистрации)
в соответствии с постановлением администрации Костромской области от 21
октября 2008 года N 378-а "О порядке расходования средств областного
бюджета, направляемых на возмещение ущерба, понесенного гражданами и
юридическими лицами в результате изъятия животных и (или) продуктов
животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных на
территории Костромской области" и актом об изъятии животных и (или)
продуктов животноводства при ликвидации очага особо опасной болезни
животных от "___" _____________ 20___ года N ______ прошу возместить ущерб,
понесенный в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________