Действующий

Об учреждении специальной профессиональной премии в сфере образования "За большой вклад в воспитание обучающихся" (с изменениями на 30 июня 2023 года)



Приложение N 5
к Положению о порядке и условиях присуждения специальной
профессиональной премии в сфере образования "За большой
вклад в воспитание обучающихся"



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. постановления Губернатора ЯНАО от 30.06.2023 N 55-ПГ)



                                         Директору департамента образования

                                         Ямало-Ненецкого автономного округа

                                         _________________________________,

                                                     (Ф.И.О.)

                                         проживающего по адресу:

                                         __________________________________

                                               (полный адрес, индекс)

                                         __________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              на перечисление единовременной денежной выплаты

               к специальной профессиональной премии в сфере

           образования "За большой вклад в воспитание обучающихся"


    Прошу   перечислить   единовременную  денежную  выплату  к  специальной

профессиональной премии в сфере образования  "За большой вклад в воспитание

обучающихся" по следующим реквизитам:

    Банк или иная кредитная организация получателя:

___________________________________________________________________________

        (полное наименование банка или иной кредитной организации)

БИК _______________________________________________________________________

к/сч. _____________________________________________________________________

          (корреспондентский счет банка или иной кредитной организации)

ИНН: ______________________________________________________________________

                   (ИНН банка или иной кредитной организации)

Р/сч. _____________________________________________________________________

                            (номер расчетного счета)

л/с: ______________________________________________________________________


На имя: ___________________________________________________________________