В Управление труда и социальной защиты населения _______________________________________ района (наименование уполномоченного органа) от ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) _____________________________________________, зарегистрированного по месту жительства по адресу: ______________________________________________ _____________________________________________, фактически проживающего (заполняется при проживании по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ______________________________________________ ______________________________________________ СНИЛС ______________________________________ Телефон ______________________________________ |
Заявление
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию, предусмотренную частями 9, 10 и 13 ст. 3 Федерального закона от 07.11.2011 N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" (далее - ЕДК), в связи с гибелью (смертью) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)) являвшегося (нужное подчеркнуть): - инвалидом ______ группы вследствие военной травмы; - военнослужащим или гражданином, призванным на военные сборы, погибшим (умершим) при исполнении обязанностей военной службы либо умершим вследствие военной травмы; - военнослужащим или гражданином, призванным на военные сборы, пропавшим без вести при исполнении им обязанностей военной службы в периоды ведения боевых действий. |
Сообщаю, что пенсия мне выплачивается через Пенсионный фонд Российской Федерации.
ЕДК по тем же основаниям в соответствии с иными федеральными законами, нормативными правовыми актами Российской Федерации не получаю.
С порядком и условиями назначения и выплаты ЕДК ознакомлен(а).
Об изменении сведений, влияющих на предоставление ЕДК (изменение группы инвалидности, состава семьи, места жительства и другие), обязуюсь в 10-дневный срок сообщить в Управление социальной защиты населения по месту назначения ЕДК.
Ознакомлен(а), что возврат излишне выплаченных размеров ЕДК производится мною добровольно. При отказе от добровольного возврата указанных средств они по иску уполномоченного органа истребуются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на осуществление официальных запросов в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, в пенсионный орган Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации или Федеральной службы безопасности Российской Федерации, военный комиссариат, Центральный архив Министерства обороны Российской Федерации, Архив военно-медицинских документов Военно-медицинского музея Министерства обороны Российской Федерации, Российский государственный военный архив, органы записи актов гражданского состояния, УФМС, а также на использование моих персональных данных, имеющихся в указанных выше органах и организациях.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения.
ЕДК прошу перечислять: на счет, открытый в Сберегательном банке Российской Федерации N ___________________; через почтовое отделение N _________________ | ||
Документы, представленные для назначения ЕДК (нужное отметить): | ||
N п/п | Наименование документа, его данные | Кол-во |
1 | Копия документа, удостоверяющего личность заявителя | |
2 | Копия документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении ими обязанностей военной службы, либо копия заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, наступила вследствие военной травмы | |
3 | Копия свидетельства о смерти инвалида | |
4 | Копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы | |
5 | Документы, подтверждающие право членов семьи на ежемесячную денежную компенсацию (копия свидетельства о заключении брака; копии свидетельств о рождении детей; копия справки, выданной МСЭ, подтверждающей факт установления инвалидности с детства, - для детей, достигших возраста 18 лет, которые стали инвалидами до достижения этого возраста; справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме (представляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год), для ребенка, учащегося по очной форме обучения в образовательном учреждении) | |
6 | Копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя) | |
7 | ||
Другие члены семьи, имеющие право на ЕДК:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства с умершим (погибшим) |