О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 26.12.2016 N 602 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг"

Управление труда социальной защиты населения ____________________________________ района

от ________________________________________

(фамилия,

__________________________________________

имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес регистрации _________________________

__________________________________________

Адрес проживания _________________________

__________________________________________

__________________________________________

(номер контактного телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг" прошу назначить мне компенсационные выплаты с ___________________________________, в том числе на членов семьи: _________________________________________________

__________________________________________________________________________.

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Вид документа, удостоверяющего личность

Кем выдан

Серия и номер документа

Дата выдачи

2. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем)

__________________________________________________________________________

3. Сведения о количестве граждан, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации, совместно с заявителем (заполняется собственноручно заявителем):

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения (число, месяц, год)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Степень родства по отношению к заявителю

Примечание

4. Право собственности на жилое помещение, расходы по оплате которого подлежат компенсации: да/нет __________________________, доля площади, принадлежащая на праве собственности _______________________________________.

Ранее компенсационные выплаты получал(а)/не получал(а) ____________________ в ________________________________________________________________________.

(указать орган социальной защиты)

Компенсационные выплаты по иному основанию или по другому домовладению, а также иные меры социальной поддержки по оплате жилых помещений и коммунальных услуг не получаю (да/нет): ______________________________________.

Компенсационные выплаты прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N _________________________________

2) Сберегательный банк Российской Федерации (указать реквизиты):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

"___" ________ 20___ г.

____________________________________

(подпись заявителя, фамилия, инициалы)

С условиями предоставления компенсационных выплат ознакомлен(а).

Обязуюсь в течение 14 календарных дней информировать орган социальной защиты населения об изменении условий, обязательных для предоставления компенсационных выплат и/или влияющих на их размер (об изменении количества граждан, зарегистрированных в жилом помещении, перемене места жительства, вступлении в новый брак, достижении детьми возраста 18 лет и др.).

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной информации. Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.

Уведомление о назначении либо об отказе в назначении компенсационных выплат прошу направить/не направлять (нужное подчеркнуть) в форме документа на бумажном носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:

__________________________________________________________________________.

Даю согласие на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 07.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение). Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" ________ 20___ г.

____________________________________

(подпись заявителя, фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом:

Заявление принято "____" _________ 20____ г. Регистрационный N _______________

Копии документов сверены с оригиналами

Специалист _________________________ /____________________________________ /

(подпись)

(расшифровка подписи)

Линия отреза

---------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА

Заявление _______________________________________ по предоставлению членам семьи погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг принято _______________.

(дата)

Специалист _________________________ /____________________________________ /

(подпись)

(расшифровка подписи)