О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 23.12.2016 N 586 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг и услуг связи"

Управление труда и социальной защиты населения _____________________ района

от ___________________________________

(фамилия)

____________________________________,

(имя, отчество (при наличии))

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи (нужное подчеркнуть) по категории

__________________________________________________________________________.

Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(в случае представления указанных сведений заявителем)

__________________________________________________________________________.

Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки, в т.ч. по членам семьи, имеющим право на данные меры:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

"____" _______________ 20___ г.

_________________________________________

(подпись)

Сведения о гражданах, которые зарегистрированы по месту жительства (пребывания) в жилом помещении совместно с заявителем (заполняется собственноручно заявителем):

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения (число, месяц, год)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Степень родства по отношению к заявителю

Условия проживания по указанному в заявлении адресу: _________________________

1. Право собственности: да, нет ______________________________ (доля площади, принадлежащая на праве собственности) ______________________________________.

2. Общая площадь жилья ___________________. Количество комнат _____________.

3. Количество зарегистрированных человек, количество временно пребывающих _______________________________.

4. Всего этажей ___________________________. Этаж _________________________.

5. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не)благоустроенный.

6. Отопление: печное, централизованное; на отопительный период, круглогодичное; газовое; автономное (нужное подчеркнуть с указанием предприятия, оказывающего эту услугу), наличие приборов учета (да, нет) ______________________.

7. ГВС: нет, да __________________________________________________________.

8. ХВС: нет, да __________________________________________________________.

9. Водоотведение: нет, да _________________________________________________.

10. Электроснабжение: нет, да _____________________________________________.

11. Дополнительная информация: балкон и (или) лоджия (количество) ________________________________________.

12. Газ сетевой: нет, да ___________________________________________________.

13. Газовая колонка, котел: нет, да __________________________________________.

14. Уголь: нет, да ________________________________________________________.

15. Дрова: нет, да ________________________________________________________.

16. Взнос на капитальный ремонт: нет, да ___________________________________.

Я предупрежден(а), что в случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в районное управление Департамента.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и членов моей семьи, в том числе в электронном виде, в целях назначения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи.

"____" _______________ 20___ г.

___________________________________

(подпись)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20__ г. N ______________.

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы социальной защиты.

"___" ________________ 20___ г.

__________________________________

(специалист)