Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 апреля 2021 г. N 185
ФОРМА
анкеты
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
┌══════‰
│ │
│ │
1. Фамилия _________________________________________________ │ │
Имя _____________________________________________________ │ │
Отчество ________________________________________________ └══════…
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) | |
Направление подготовки или специальность по диплому | |
Квалификация по диплому | |
6. Послевузовское профессиональное образование: интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка (наименование образовательной организации или научного учреждения, год окончания) | |
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
8. Были ли Вы судимы, когда и за что |
9. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы,
службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется).
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных введениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как
они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
поступления | ухода | ||
11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.