"Приложение 2
к Порядку предоставления единовременной социальной выплаты
на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей
Начальнику Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от гражданина ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающего по адресу: ____________________________________ ____________________________________ Контактный телефон: _________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в список семей, имеющих право на получение единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей Прошу включить меня ____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) ___________________________________ СНИЛС _______________________________ (дата рождения) документ, удостоверяющий личность ________________ серия ____________________, (вид документа) номер ___________, выдан ___________________________________________________ __________________________________________________________________________, (дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ) "____" __________________ _____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: __________________________________________________________________________, (полный адрес регистрации по месту жительства) фактически проживающий по адресу: __________________________________________ __________________________________________________________________________, Смена фамилии, имени, отчества (при наличии) заявителя и членов семьи заявителя (нужное отметить): да, _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) нет и членов моей семьи (указываются сведения о членах семьи): 1. ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) СНИЛС ______________ документ, удостоверяющий личность: серия ______ N ________________ выдан ____________________________________ "___" _________ ______ г., зарегистрирован по месту жительства по адресу: ________________________________ __________________________________________________________________________, фактически проживает по адресу: _____________________________________________ __________________________________________________________________________, родственные отношения ____________________________________________________; 2. ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) СНИЛС _____________ документ, удостоверяющий личность: серия __________ N _______________, выдан ___________________________________ "____" ___________ ______ г., зарегистрирован по месту жительства по адресу: ________________________________ __________________________________________________________________________, фактически проживает по адресу: _____________________________________________ __________________________________________________________________________, родственные отношения ____________________________________________________; 3. ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) СНИЛС ________________ документ, удостоверяющий личность: серия _________ N ________________________, выдан _________________________________ "___"____________________________ г., зарегистрирован по месту жительства по адресу: ________________________________ _________________________________________________________________________, фактически проживает по адресу: _____________________________________________ __________________________________________________________________________, родственные отношения ____________________________________________________; 4. ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) СНИЛС ____________ документ, удостоверяющий личность: серия __________ N _______________________, выдан __________________________________ "___" ____________________ ______ г., зарегистрирован по месту жительства по адресу: ________________________________ __________________________________________________________________________, фактически проживает по адресу: _____________________________________________ _________________________________________________________________________, родственные отношения ____________________________________________________; 5. _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) СНИЛС ______________ документ, удостоверяющий личность: серия _________ N ________________________, выдан ________________________________ "___" ______________________ ______ г., зарегистрирован по месту жительства по адресу: ________________________________ __________________________________________________________________________, фактически проживает по адресу: _____________________________________________ _________________________________________________________________________, родственные отношения ____________________________________________________; 6. ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) СНИЛС _________________ документ, удостоверяющий личность: серия _________ N ________________________, выдан _________________________________ "___" ___________________________ г., зарегистрирован по месту жительства по адресу: ________________________________ __________________________________________________________________________, фактически проживает по адресу: _____________________________________________ __________________________________________________________________________, родственные отношения _____________________________________________________ в список семей, имеющих право на получение единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей (далее - единовременная социальная выплата, список). __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида, родителя, имеющего инвалидность с детства) В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем/имеем (нужное подчеркнуть). __________________________________________________________________________ при наличии жилого помещения указать вид права (пользование или собственность) и адрес занимаемого жилого помещения Единовременную социальную выплату планирую направить на приобретение жилого помещения в ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (указать населенный пункт в составе муниципального района (городского округа), в котором состоит на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях, заполняется собственноручно) Я и члены моей семьи уведомлены о том, что основанием исключения из Списка участников является предоставление кому-либо из членов семьи двух сертификатов, но при этом жилое помещение приобретено не будет, либо необращение за получением Сертификата в Департамент социальной политики Чукотского автономного округа в течение трех лет с даты включения в Список участников либо с даты выдачи последнего сертификата | ||
__________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) | ___________ (подпись) | ________________ (дата) |
__________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного члена семьи) | ___________ (подпись) | ________________ (дата) |
__________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного члена семьи) | ___________ (подпись) | ________________ (дата) |
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности) Паспорт: серия ____________ N _________ выдан _____________________________ __________________________________________________________________________, (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ __________________________________________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, г. Анадырь, _____________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних/недееспособных лиц _____________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктами 3.5, 3.6 раздела 3 Порядка предоставления единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 мая 2016 года N 246. Согласие дается мной для включения в список получателей единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей, и предоставления указанной выплаты. Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть). Я ознакомлен(а) с тем, что: согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных; в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"; персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей. __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления) | ||
Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 3.4 раздела 3 Порядка предоставления единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 мая 2016 года N 246, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с включением в список получателей единовременной выплаты на погашение основного долга по ипотечным жилищным кредитам семьям и предоставлением указанной выплаты. Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребенка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа. | ||
______________________________ (дата) | ______________________________ (подпись) | |
(линия отреза) РАСПИСКА От ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста, принявшего документы) Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление о включении в Список получателей единовременной выплаты на погашение основного долга по ипотечным жилищным кредитам семьям 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ приняты, проверены и зарегистрированы под номером ________________________ Общее количество листов _________________________________________________ Номер контактного телефона специалиста ___________________________________ Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г. _________________________________________________________________________ подпись специалиста (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)". | ||