ЗАЯВЛЕНИЕ о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации
Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования | |
Юридический адрес | |
Фамилия, имя, отчество руководителя сельскохозяйственного товаропроизводителя, контактный телефон | |
Дата и номер договора сельскохозяйственного страхования | |
Наименование страховой организации |
___________________________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)
просит причитающиеся субсидии на возмещение части затрат на уплату
страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования в области
растениеводства (животноводства) перечислить на расчетный счет страховой
организации по следующим реквизитам:
ИНН _________________________________________________________ (10 зн.);
КПП __________________________________________________________ (9 зн.);
ОКАТО _______________________________________________________ (11 зн.);
N расчетного счета __________________________________________ (20 зн.);
наименование учреждения Банка России _________________________________;
БИК учреждения Банка России по региону _______________________________;
Корр. счет Банка России ______________________________________________.
Получатель подтверждает:
достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему
документах;
обязанность возврата полученной субсидии в течение 30 календарных дней
с даты выявления недостоверной информации, повлекшей необоснованное
предоставление государственной поддержки;
тот факт, что не находится в процессе банкротства или ликвидации.
Руководитель сельскохозяйственного
товаропроизводителя ________________________ Ф.И.О.
(подпись)
Главный бухгалтер сельскохозяйственного
товаропроизводителя ________________________ Ф.И.О.
(подпись)