О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 27.05.2013 N 51-пк
Приложение
к постановлению
от 06.05.2021 N 74-пк
Приложение 1
к Регламенту
Оформляется на бланке заявителя (при наличии)
Директору департамента
дорожной инфраструктуры и транспорта
Администрации города Тюмени
______________________________
от ___________________________
Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя),
наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРНИП (для ИП),
почтовый адрес с указанием индекса, номер телефона,
сведения о статусе законного представителя
(родитель, опекун, попечитель)
(для законных представителей физических лиц)
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения и заключении договора на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения или заключении договора на эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения
Прошу Вас согласовать планируемое размещение инженерных коммуникаций в
границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения и заключить
договор на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций /
либо заключить договор на эксплуатацию инженерных коммуникаций
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование инженерных коммуникаций, кадастровый номер инженерных
___________________________________________________________________________
коммуникаций (при постановке объекта на кадастровом учете) и присвоенный
адрес (в случае, если объекту присвоен адрес)
___________________________________________________________________________
в границах полосы отвода на участке автомобильной дороги общего пользования
местного значения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование автомобильной дороги, привязка к зданиям, сооружениям
(адрес))
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | |
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | |
Способ направления результата услуги |
(адрес электронной почты) | ||
Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление ____________________
м.п. (при наличии)
Дата подачи заявления _________________________________________________