Директору Департамента
недропользования и экологии
Тюменской области
ЗАЯВКА на получение права пользования участком недр местного значения
Заявитель
___________________________________________________________________________
(полное наименование Заявителя, организационно-правовая форма - для
юридических лиц; фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего
личность, - для индивидуального предпринимателя, идентификационный
номер налогоплательщика)
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения для
разведки и добычи подземных вод
┌══‰
│ │ для целей питьевого водоснабжения
└══…
┌══‰
│ │ для целей технического водоснабжения
└══…
(нужное отметить галочкой)
с объемом добычи _________________________________________________ м3/сут.
на участок недр местного значения, расположенный __________________________
(географическое расположение, муниципальный район, поселение)
___________________________________________________________________________
на срок ___________________________________________________________________
Реквизиты протокола Территориальной комиссии по запасам полезных ископаемых
(при объеме добычи более 100 м3/сут.) _____________________________________