Директору Департамента
недропользования и экологии
Тюменской области
ЗАЯВКА на получение права пользования недрами
Заявитель
___________________________________________________________________________
(полное наименование Заявителя, организационно-правовая форма юридического
лица - фамилия, имя, отчество (в случае если имеется)
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить право пользования недрами для разведки и добычи
общераспространенных полезных ископаемых, необходимых для целей выполнения
работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту, ремонту и
содержанию автомобильных дорог общего пользования
___________________________________________________________________________
(реквизиты гражданско-правового договора на выполнение указанных работ -
дата, номер)
на участок недр ___________________________________________________________
(наименование участка недр местного значения, включенного в перечень
участков недр местного значения)
___________________________________________________________________________
на срок исполнения работ (по заключенному гражданско-правовому договору на
выполнение указанных работ) _______________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________, электронный адрес __________________
Приложение: _______________________________________________________________
(перечень прилагаемых документов)
___________________________________________________________________________