ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий некоммерческим организациям для реализации общественных проектов, направленных на укрепление гражданского единства и гармонизацию межнациональных отношений в Забайкальском крае
Информация об организации | |
Полное наименование организации (согласно свидетельству о регистрации) | |
Сокращенное наименование организации (согласно свидетельству о регистрации) | |
Организационно-правовая форма организации (согласно свидетельству о регистрации) | |
Численность работников организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период) | |
Численность добровольцев организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период) | |
Реквизиты организации | |
Дата регистрации (чч.мм.гг.) | |
ОГРН организации | |
ИНН организации | |
КПП организации | |
Юридический адрес организации (с почтовым индексом) | |
Фактический адрес организации (с почтовым индексом) | |
Телефон | |
Факс | |
Электронная почта организации | |
Веб-сайт организации (при наличии) | |
Банковские реквизиты организации | |
Наименование банка | |
Местонахождение банка (фактический адрес с почтовым индексом) | |
ИНН/КПП банка | |
Банковский идентификационный код (БИК) | |
Корреспондентский счет | |
Расчетный счет | |
Руководитель организации | |
Ф.И.О. (при наличии последнего) | |
Должность руководителя организации | |
Городской телефон (с кодом населенного пункта) | |
Мобильный телефон | |
Электронная почта | |
Главный бухгалтер организации <*> | |
Ф.И.О. (при наличии последнего) | |
Городской телефон (с кодом населенного пункта) | |
Мобильный телефон | |
Электронная почта | |
Информация о проекте | |
Название проекта | |
Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта, описание соответствия проекта целям конкурса | |
Цель (цели) и задачи проекта | |
Описание основных мероприятий, их исполнителей, этапы и сроки реализации проекта с указанием логической связи между мероприятиями и связи мероприятий с ожидаемыми результатами реализации проекта, а также степени влияния мероприятий проекта на изменение состояния целевой группы, на решение проблем которой они направлены | |
Смета планируемых расходов на реализацию проекта с указанием источников финансирования, предусматривающую обязательное софинансирование из собственных и иных привлеченных внебюджетных средств в размере не менее 1% от суммы гранта, ее обоснование | |
Календарный план-график реализации проекта | |
Механизм управления реализацией проекта с указанием опыта некоммерческой организации в осуществлении деятельности, предполагаемой по проекту, опыта использования целевых поступлений, а также материально-технической базы, необходимой для реализации проекта | |
Ожидаемые результаты реализации проекта, описывающие изменение ситуации по отношению к началу реализации проекта | |
Значение показателя результативности использования гранта (количество участников мероприятий, направленных на укрепление общероссийского гражданского единства, чел.) | |
Информация о руководителе проекта | |
Ф.И.О. (при наличии последнего) | |
Городской телефон (с кодом населенного пункта) | |
Мобильный телефон | |
Электронная почта | |
Дополнительная информация | |
Реализуемые организацией проекты (на период подачи заявки) | |
Наличие материалов деятельности организации в СМИ (указать количество) | |
Перечень прилагаемых к заявке документов | |
________________
* - заполняется при наличии главного бухгалтера.
Руководитель организации | ______________ (подпись) | /_____________________ (Ф.И.О. (при наличии последнего)) |
М.П. | ||
Дата подачи заявки: "___"_________20__ г. | ||