Об утверждении Порядка назначения ежемесячной денежной выплаты на ребенка до достижения ребенком возраста трех лет (с изменениями на 21 апреля 2023 года)

Регистрационный номер _________

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА РЕБЕНКА ДО ДОСТИЖЕНИЯ РЕБЕНКОМ ВОЗРАСТА ТРЕХ ЛЕТ <1>

В ___________________________________

от __________________________________

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка до достижения ребенком возраста трех лет.

1. Сведения о заявителе

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

_________________________________

Имя

_________________________________

Отчество (при наличии)

_________________________________

СНИЛС

_________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2>

_________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)

_________________________________

Место рождения

_________________________________

Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова))

_________________________________

Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания

_________________________________

Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <3>

_________________________________

(номер актовой записи) _________________________________

(дата составления актовой записи) _________________________________

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <4>

_________________________________

(номер актовой записи) _________________________________

(дата составления актовой записи) _________________________________

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Место работы <5>

_________________________________

ИНН работодателя (налогового агента) <6>

_________________________________

Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

_________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7>

_________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящим в состав семьи

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

__________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)

Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления

__________________________________

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

2. Сведения о супруге заявителя <8>

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

_________________________________

Имя

_________________________________

Отчество (при наличии)

_________________________________

СНИЛС

_________________________________

Гражданство

_________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака

_________________________________

(номер актовой записи) _________________________________

(дата составления актовой записи) _________________________________

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2>

_________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)

_________________________________

Место рождения

_________________________________

Место работы <5>

_________________________________

ИНН работодателя (налогового агента) <6>

_________________________________

Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов

_________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <6>

_________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

_________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)

В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

_________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

_______________________________

3. Сведения о детях заявителя <9>

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

_________________________________

Имя

_________________________________

Отчество (при наличии)

_________________________________

СНИЛС

_________________________________

Гражданство

_________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении

__________________________________

(номер актовой записи) __________________________________

(дата составления актовой записи) __________________________________

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1>

_________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)

_________________________________

Заявитель является для ребенка

родителем/опекуном (нужное подчеркнуть)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

__________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)

В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

_________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)