Форма
Руководителю отдела (сектора) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию _____________ ____________________________________ от гр. _______________________________ адрес регистрации:____________________ ____________________________________ ____________________________________ телефон: _____________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта | |
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде ______________________________________ (единовременной или ежемесячной) денежной выплаты на реализацию мероприятия _______________________________ __________________________________________________________________________. Сообщаю следующие сведения о себе (членах моей семьи): 1) персональные сведения: | |
Ф.И.О. | Степень родства | Число, месяц, год рождения | Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | СНИЛС | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания (пребывания) |
заявитель | ||||||
2) сведения о доходах за три последних календарных месяца, предшествующих дате подачи заявления: |
Ф.И.О. | Вид дохода <1> | Доход за каждый месяц (руб.) | Сумма дохода за три последних месяца, предшествующих дате подачи заявления (руб.) | ||
-------------------------------- <1> Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности); пенсия, социальная доплата к пенсии, единовременные денежные выплаты, иные виды выплат, получаемых в Пенсионном фонде Российской Федерации или других ведомствах, другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг и иные виды мер социальной поддержки); прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по ценным бумагам, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства, алименты и другие виды доходов - указать их вид). Прошу исключить из общей суммы моего дохода (дохода моей семьи) выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме _______________ руб., удержанные по исполнительному листу от _______________ N _________ в пользу _________________________________________________________________________; (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание) 3) сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (находящемся в пользовании): |
Ф.И.О. лица, являющегося собственником имущества | Вид и наименование имущества <2> | Вид собственности <3> | Площадь (кв. м) | Местонахождение (адрес) (для автомобиля: марка и дата приобретения, срок эксплуатации) <4> |
-------------------------------- <2> В графе "Вид и наименование имущества" указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача, квартира, гараж и другие) и движимого имущества (транспортные средства - легковой, грузовой автомобили, в том числе микроавтобусы, тракторы). <3> В графе "Вид собственности" указывается один из видов собственности: индивидуальная, долевая, общая долевая, общая совместная. <4> В графе "Местонахождение (адрес)" указывается адрес имущества. Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта: | ||
1.__________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 2. __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 3. __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 4. __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | _________________. (подпись) _________________. (подпись) _________________. (подпись) _________________. (подпись) | |
Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта. Против проверки представленных мною сведений и посещения моей семьи представителями отдела социальной защиты населения не возражаю. Даю информированное добровольное согласие на обработку персональных данных в рамках оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта. Подтверждаю, что ознакомлен(а) со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены и понятны. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на условия выполнения социального контракта, в течение 14 календарных дней со дня их наступления. Денежную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет, открытый в _________________________________________________________________________, (наименование организации) БИК _____________, корреспондирующий счет _______________________________, КПП _____________, ИНН ____________. К заявлению прилагаю следующие документы: 1.____________________________________на ___ л. в ___ экз. 2.____________________________________на ___ л. в ___ экз. 3.____________________________________на ___ л. в ___ экз. 4.____________________________________на ___ л. в ___ экз. 5.____________________________________на ___ л. в ___ экз. 6.____________________________________на ___ л. в ___ экз. | ||
Дата ________________________ Подпись заявителя ___________________________ | ||
Всего принято ______ документов на _____ в ___ экз. | ||
Принял _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы) | _____________ (подпись) | |