Руководителю учреждения
социальной защиты населения
______________________________________
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
(адрес места жительства
______________________________________
на территории Липецкой области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
N _______ от _____________ 20__ г.
Я, ____________________________________________________________________
прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на проезд на автомобильном
транспорте общего пользования (кроме такси) на городских и пригородных
маршрутах, а также городском электрическом пассажирском транспорте лицам,
награжденным орденом "Родительская слава", в соответствии с Законом
Липецкой области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных
выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической
политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией
и Липецкой областью".
Денежные средства прошу Вас перечислить на лицевой
счет ________________________________________________, открытый в кредитной
организации ___________________________________________.
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по адресу: _____________________________________________
в форме электронного документа по адресу электронной почты: _______________
по номеру контактного телефона: __________________________________________.
Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых
коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи
коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений
по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною
номер телефона и (или) адрес электронной почты.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие исполнительному
органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения,
учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на