Руководителю управления
социальной политики Липецкой области
____________________________________
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________
____________________________________
(адрес места жительства)
Паспорт серия _______ N ____________
Выдан ______________________________
Дата выдачи ________________________
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
от _____________ 20__ г.
о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение беременной женщине
из молодой малоимущей семьи
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
в соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О
социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере
семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу предоставить мне
путевку на санаторно-курортное лечение.
Сообщаю сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства <1> СНИЛС | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ) | Число, месяц, год рождения | Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) | Реквизиты актовой записи о регистрации рождения, брака, развода (номер, дата и наименование органа, составившего запись) |
1. | заявитель | |||||
2. | ||||||
... |
<1> Указывается одна из следующих категорий: заявитель, мать, отец, супруг
(супруга), ребенок, опекун.
К заявлению прилагаю следующие документы:
свидетельство о государственной регистрации рождения ребенка (детей), в случае рождения ребенка (детей) вне пределов территории РФ | ||
свидетельство о государственной регистрации заключения (расторжения) брака, в случае регистрации заключения (расторжения) брака вне пределов территории РФ | ||
справку медицинской организации | ||
справки о доходах членов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения за предоставлением меры социальной поддержки |
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по адресу: _____________________________________________
в форме электронного документа по адресу электронной почты: _______________
по номеру контактного телефона: ___________________________________________
Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых
коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи
коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений
по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною