В филиал государственного казенного
учреждения "Центр социальной поддержки
населения" в _______________________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении (перерасчете) ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно
Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте
от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата).
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия _________________________________
Имя _________________________________
Отчество (при наличии) _________________________________
СНИЛС _________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем
личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) <1> _________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _________________________________
Место рождения _________________________________
Семейное положение (в браке никогда не
состоял (не состояла), состою в браке,
в разводе, вдовец (вдова) _________________________________
Адрес места жительства по месту
постоянной регистрации или адрес места
жительства по месту пребывания _________________________________
Реквизиты актовой записи о
расторжении (заключении) брака <2> _____________________________________
(номер актовой записи)
_____________________________________