___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации Оренбургской области)
Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании
Фамилия _____________________________ имя _________________________________
отчество (при наличии) ________________, дата рождения ___________________.
Место жительства: область ________________________________________________,
район _______________________, населенный пункт __________________________,
улица __________, дом _______, корпус ________, квартира _________.
Группа инвалидности _______________.
Основной диагноз _________________________________________________________.
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение медицинской организации о состоянии здоровья (о наличии/
отсутствии частичной или полной утраты способности осуществлять
самообслуживание):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: анкета о нуждаемости в социальных услугах, предоставляемых
поставщиками социальных услуг в форме социального обслуживания на дому.
Наименование должности
лица, уполномоченного
на подписание заключения
______________________ ______________ ________________________