Вид перевозки (межрегиональная, местная) | |||||||||
Год | |||||||||
Разрешено выполнить | Поездок в период с | по | |||||||
По маршруту | |||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа) | |||||||||
Наименование - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||||
Характеристика груза (при наличии груза) (полное наименование, марка, модель, габариты, масса) | |||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||
Расстояния между осями (м) | |||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда) | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | ||||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | |||||||||
(должность) | (подпись) | (Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
"__" __________ 20__ г. М.П. (при наличии) | |||||||||