Государственное казенное учреждение "Республиканский центр труда, занятости и социальной защиты населения" (его территориальное подразделение) ______________________________________ (адрес) Руководитель _________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. "___" _______________ 20__ г. | Заявитель __________________________ Ф.И.О. __________________________ (место жительства) __________________________ (данные паспорта) __________________________ (подпись) "___" ____________ 20____ г. |