Заполняется на фирменном бланке заявителя | |
Заявление N ___ от ________ Начальнику АУ РБ "Госэкспертиза" ________________________ | |
Заявление о проведении государственной экспертизы | |
Прошу Вас провести государственную экспертизу проектной и сметной документации на капитальный ремонт объекта: ____________________________ Источник оплаты экспертизы: ___________________________________ бюджет | |
Идентификационные сведения об объекте капитального строительства | |
Наименование объекта капитального строительства: Почтовый (строительный) адрес объекта капитального строительства: __________ Вид работ по объекту: _________________________________________________ Функциональное назначение объекта капитального строительства: _____________ Тип объекта КС: ______________________________________________________ Тип объекта КС по 87 постановлению: ____________________________________ Форма собственности объекта: __________________________________________ Источники финансирования работ по объекту: _____________ бюджет - _____ % | |
Сведения об использовании при подготовке проектной документации повторного использования, в том числе экономически эффективной проектной документации повторного использования | |
Технико-экономические показатели объекта капитального строительства: _______ Кадастровый номер земельного участка: __________________________________ Номер и дата утверждения градостроительного плана земельного участка: _______ | |
Документация по планировке территории: | |
Сведения о сметной стоимости объекта КС | |
Общая сметная стоимость (млн. руб.) при текущем уровне цен (на дату начала проведения экспертизы): | |
Объекты, входящие в состав комплекса: | |
Сведения о природных и иных условиях территории | |
Сведения об инженерных изысканиях | |
Идентификационные сведения о заявителе | |
Полное наименование: _________________________________________________ Краткое наименование: ________________________________________________ ИНН: ________________ ОГРН: _________________ КПП: __________________ Фактический адрес: ___________________________________________________ Адрес регистрации: ___________________________________________________ Адрес электронной почты: __________________ Телефон: ___________________ ФИО руководителя организации: ________________________________________ ФИО руководителя организации кратко: __________________________________ Должность руководителя организации: ___________________________________ Документ-основание деятельности руководителя: __________________________ БИК: ______________________________________________________________ Банк: ______________________________________________________________ Кор. счет: __________________________________________________________ Расчет. счет: ________________________________________________________ Технический заказчик, обеспечивший подготовку проектной документации: Полное наименование: ________________________________________________ Краткое наименование: ________________________________________________ ИНН: ________________ ОГРН: _________________ КПП: __________________ Фактический адрес: ___________________________________________________ Адрес регистрации: ___________________________________________________ Адрес электронной почты: _________________ Телефон: ____________________ ФИО руководителя: ___________________________________________________ ФИО руководителя организации кратко: __________________________________ Должность руководителя организации: ___________________________________ Документ-основание деятельности руководителя: __________________________ Застройщик, обеспечивший подготовку проектной документации: Полное наименование: ________________________________________________ Краткое наименование: ________________________________________________ ИНН: ________________ ОГРН: _________________ КПП: __________________ Фактический адрес: ___________________________________________________ Адрес регистрации: ___________________________________________________ Адрес электронной почты: __________________ Телефон: ___________________ ФИО руководителя: ___________________________________________________ ФИО руководителя организации кратко: __________________________________ Должность руководителя организации: ___________________________________ Документ-основание деятельности руководителя: ___________________________ | |
Идентификационные сведения об исполнителях работ, осуществивших подготовку проектной документации | |
Проектировщик Полное наименование: _________________________________________________ ИНН: ________________ ОГРН: ________________ КПП: ___________________ Фактический адрес: ___________________________________________________ Адрес регистрации: ___________________________________________________ Адрес электронной почты: ______________________ Телефон: _______________ ФИО руководителя организации: _________________________________________ ФИО руководителя организации кратко: ___________________________________ Должность руководителя организации: ____________________________________ Документ-основание деятельности руководителя: ___________________________ | |
Идентификационные сведения об исполнителях работ, выполнивших инженерные изыскания | |
Изыскательская организация Полное наименование: _________________________________________________ ИНН: _______________ ОГРН: ___________________ КПП: _________________ Фактический адрес: ___________________________________________________ Адрес регистрации: ___________________________________________________ Адрес электронной почты: ____________________ Телефон: _________________ ФИО руководителя организации: ________________________________________ ФИО руководителя организации кратко: __________________________________ Должность руководителя организации: ___________________________________ Документ-основание деятельности руководителя: ___________________________ | |
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаем. Оплату проведения экспертизы гарантируем. Настоящим уведомлены, что началом проведения государственной экспертизы является рабочий день, следующий за датой заключения договора и возврата одного оригинального экземпляра договора, и что в случае неподписания договора в течение 10 (десяти) рабочих дней с даты его получения договор признается незаключенным. | |
Генеральный директор | |