Номер дела _________ Экземпляр N __________
АКТ ПРОВЕРКИ
N __________
________________________ "___"___________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),
фамилии, имени, отчества должностного лица,
издавшего распоряжение о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица
(его филиала, представительства),
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя,
физического лица и юридический адрес (адрес
регистрации), реквизиты/паспортные данные)
Осуществляющего деятельность по строительству, реконструкции объекта
капитального строительства, проведению работ по сохранению объекта
культурного наследия, затрагивающих конструктивные и другие характеристики
надежности и безопасности таких объекта (указать нужное): _________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес объекта)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: Инспекцией государственного строительного надзора