ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования, направленных на развитие общественной инфраструктуры на территории городского округа, муниципальных районов, городских и сельских поселений Республики Северная Осетия-Алания
1. | НАИМЕНОВАНИЕ ПРОЕКТА: | |||
(наименование проекта в соответствии со сметной документацией) | ||||
2. | МЕСТО РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА: | |||
2.1. | Городской округ: | |||
2.1.2. | Численность городского округа (чел.): | |||
2.2. | Муниципальный район: | |||
2.2.2. | Численность муниципального района (чел.): | |||
2.3. | Городское (сельское) поселение: | |||
2.3.2. | Численность городского (сельского) поселения (чел.): | |||
3. | ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА: | |||
3.1. | Типология проекта: | |||
3.2. | Описание проблемы, на решение которой направлен проект: | |||
(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, степень неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.) | ||||
3.3. | Мероприятия по реализации проекта: | |||
Таблица 1 | ||||
N п/п | Виды работ (услуг) | Полная стоимость, рублей | Описание | |
1. | Разработка проектно-сметной, технической документации | |||
2. | Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой) | |||
3. | Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в пункте 2) | |||
4. | Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в пункте 2) | |||
5. | Обучение/консультирование | |||
6. | Строительный контроль | |||
7. | Прочие расходы (описание) | |||
Итого: | ||||
3.4. | Ожидаемые результаты: | |||
(как изменится ситуация после реализации проекта) | ||||
3.5. | Наличие технической документации: | |||
существует ли необходимая техническая документация? (да/нет) | ||||
если да, опишите: | ||||
(описание существующей технической документации, к заявке необходимо приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые в рамках проекта, либо локально-сметный расчет) | ||||
4. | ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОЕКТА: | |||
4.1. | Планируемые источники финансирования мероприятия проекта: | |||
Таблица 2 | ||||
N п/п | Источники финансирования мероприятия проекта | Сумма, рублей | ||
1. | Бюджет муниципального образования (городского округа, муниципального района, городского (сельского) поселения) | |||
2. | Денежные поступления от населения <*> | |||
3. | Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, ТОС, ТСЖ <*> | |||
4. | Межбюджетные трансферты из республиканского бюджета Республики Северная Осетия-Алания | |||
Итого: | ||||
-------------------------------- <*> Добровольные пожертвования, перечисляемые в бюджет муниципального образования (городского округа, муниципального района, городского (сельского) поселения) в рамках софинансирования проекта | ||||
Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, ТОС, ТСЖ | ||||
Таблица 3 | ||||
N п/п | Наименование юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, ТОС, ТСЖ | Сумма, рублей | ||
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
Итого: | ||||
4.2. | Социальная эффективность реализации проекта: | |||
4.2.1. | Благополучатели проекта: | |||
(группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами реализованного проекта (например, в случае ремонта улицы прямые благополучатели - это жители этой и прилегающих к ней улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице) | ||||
Число прямых благополучателей: | ||||
4.2.2. | Воздействие на окружающую среду (да/нет): | |||
если да, какое именно: | ||||
4.3. | Участие населения в определении проекта и содействие в его реализации: | |||
4.3.1. | Число лиц, принявших участие в определении проблемы в процессе предварительного рассмотрения: | |||
(согласно протоколам предварительных собраний, результатам анкетирования и т.д.) | ||||
4.3.2. | Число лиц, принявших участие в определении параметров проекта на заключительном собрании жителей населенного пункта: | |||
(согласно протоколу собрания) | ||||
4.3.3. | Участие населения и юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в реализации проекта: | |||
предполагается ли неденежный вклад населения? (да/нет) | ||||
предполагается ли неденежный вклад юридических лиц, индивидуальных предпринимателей? (да/нет) | ||||
4.4. | Эксплуатация и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом: | |||
4.4.1. | Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры: | |||
(описание мероприятий, содержащее способы, которыми орган местного самоуправления будет содержать и эксплуатировать объект общественной инфраструктуры после завершения проекта, с указанием наличия (отсутствия) ресурсов для функционирования объекта общественной инфраструктуры) | ||||
4.4.2. | Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом (описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, после его завершения с указанием лиц, которые будут предоставлять необходимые ресурсы: заработная плата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.): | |||
Таблица 4 | ||||
N п/п | Статья расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом | Средства местного бюджета, рублей | Средства специализированной организации, рублей | Итого, рублей |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
Всего | ||||
4.4.3. | Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержания объекта общественной инфраструктуры после завершения реализации проекта: | |||
предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта? (да/нет) | ||||
если да, опишите: | ||||
5. | ОЖИДАЕМАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА, ДНЕЙ: | |||
6. | СВЕДЕНИЯ ОБ ИНИЦИАТИВНОЙ ГРУППЕ: | |||
руководитель инициативной группы: | ||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
контактный телефон: | ||||
e-mail: | ||||
состав инициативной группы: | ||||
7. | ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ И КОММЕНТАРИИ: | |||
ПРОЕКТ ПОДДЕРЖАН НАСЕЛЕНИЕМ НА СОБРАНИИ ГРАЖДАН | ||||
Дата проведения: | ||||
Глава администрации местного самоуправления муниципального образования | ||||
(фамилия, имя, отчество) | М.П. | (подпись) | ||
контактный телефон: | ||||
e-mail: | ||||
Почтовый адрес администрации местного самоуправления муниципального образования: | ||||
Дата: |