___________________________________________________________________________
(наименование государственного (муниципального) архива)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения)
ДЕЛО N______ ТОМ N______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заголовок дела)
___________________________________________________________________________
(крайние даты)
На _________ листах
Хранить____________
┌═════════════‰
│Ф. N________ │
│Оп. N_______ │
│Д. N________ │
└═════════════…