Приложение N 1
к Регламенту
Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) Исх. от ___________ N ______________ поступило в _______________________ (наименование уполномоченного органа) дата ___________ N _____________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного
и (или) крупногабаритного транспортного средства
Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства | ||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства | ||||||||||
Маршрут движения | ||||||||||
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | ||||||||||
На срок | с | по | ||||||||
На количество поездок | ||||||||||
Характеристика груза (при наличии груза): | Делимый | да | нет | |||||||
Наименование <1> | Габариты (м) | Масса (т) | ||||||||
Длина свеса (м) (при наличии) | ||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))) | ||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||||
Расстояния между осями (м) | ||||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | ||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | ||||||||||
Банковские реквизиты | ||||||||||
Оплату гарантируем | ||||||||||
(должность) | (подпись) | (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||
________________
<1> Указываются полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).