Приложение N 3
к Регламенту
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N
на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
(лицевая сторона)
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | ||||||||||
Год | ||||||||||
Разрешено выполнить | поездок в период с | по | ||||||||
По маршруту | ||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))) | ||||||||||
Наименование - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||
Характеристика груза (при наличии груза) (полное наименование, марка, модель, габариты, масса) | ||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||||
Расстояния между осями (м) | ||||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | |||||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | ||||||||||
(должность) | (подпись) | (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||
"__" ____________ 20__ г. | М.П. (при наличии) | |||||||||
(оборотная сторона)
Вид сопровождения | ||||
Особые условия движения <2> | ||||
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования, для Госавтоинспекции печать и фамилия, имя, отчество должностного лица с личной подписью) | ||||
А. С нормативными требованиями настоящего специального разрешения, а также в области дорожного движения ознакомлен | ||||
Водитель(и) транспортного средства | ||||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись) | ||||
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области дорожного движения и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении | ||||
Подпись владельца транспортного средства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
"__" ___________ 20__ г. | М.П. (при наличии) | |||
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указываются дата и время начала каждой поездки, заверяются печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица) | ||||
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза (указываются дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя (наименование, юридический адрес), заверяются печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица) | ||||
(без отметок настоящее специальное разрешение недействительно) | ||||
Отметки контролирующих органов (указываются в том числе дата, время и место осуществления контроля) | ||||
________________
<2> Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.