Председателю
Законодательного Собрания
Оренбургской области
____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на перечисление денежной премии
к Почетной грамоте
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Банк получателя ___________________________________________________________
(полное наименование банка)
БИК _______________________________________________________________________
К/сч ______________________________________________________________________
ИНН банка _________________________________________________________________
Ф.И.О. получателя _________________________________________________________
Р/сч получателя в банке ___________________________________________________
Л/сч (при наличии) ________________________________________________________
(номер лицевого счета награжденного)
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю
_________________ __________________ ________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)