В _________________________________ | ||
(орган, организация) | ||
Фамилия | ||
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
СНИЛС | ||
Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган) | ||
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | ||
Прошу ежемесячную выплату выплачивать через: | ||
кредитную организацию: | ||
Наименование кредитной организации | ||
БИК кредитной организации | ||
ИНН кредитной организации | ||
КПП кредитной организации | ||
номер счета заявителя | ||
почтовое отделение: | ||
адрес получателя | ||
номер почтового отделения | ||
Дата "___" _____________ 20___ г. | Подпись заявителя _________________ | |