(форма)
В Организационный комитет Всероссийской Арктической литературной премии им. В.С. Маслова | ||||||||
ХОДАТАЙСТВО О ПРИСУЖДЕНИИ ВСЕРОССИЙСКОЙ АРКТИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРНОЙ ПРЕМИИ ИМ. ВИТАЛИЯ СЕМЕНОВИЧА МАСЛОВА | ||||||||
Прошу принять к участию в конкурсном отборе на присуждение Всероссийской Арктической литературной премии им. В.С. Маслова произведение | ||||||||
" | " | |||||||
(полное наименование) | ||||||||
опубликованное | ||||||||
(исходные данные книги) | ||||||||
Автор (авторы, если произведение написано в соавторстве): | ||||||||
1 | Информация об авторе (в случае если номинируемое произведение написано в соавторстве, информация представляется по каждому из авторов): | |||||||
1.1 | Ф.И.О. (полностью). Указать псевдоним (при наличии) | |||||||
1.2 | Дата рождения | |||||||
1.3 | Номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования | |||||||
1.4 | Паспортные данные | |||||||
1.5 | Адрес фактического проживания с индексом | |||||||
1.6 | Место работы (учебы), должность | |||||||
1.7 | Информация об опыте литературной деятельности: - наименование ранее изданных произведений, год издания; - краткая творческая биография автора (авторов); - перечень наиболее значимых публикаций (при наличии) | |||||||
1.8 | Контактный телефон | |||||||
1.9 | Адрес электронной почты | |||||||
2 | Информация о произведении | |||||||
2.1 | Жанр литературного произведения | |||||||
2.2 | Год создания | |||||||
2.3 | Характеристика произведения, обоснование его выдвижения на присуждение премии | |||||||
Сведения о номинаторе - организации, осуществляющей выдвижение произведения на соискание премии (наименование, адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, адрес электронной почты): | ||||||||
Подтверждаю, что в номинируемом произведении (сборнике) отсутствуют тексты, пропагандирующие насилие, наркоманию, криминальный образ жизни, индивидуальные психические отклонения, социопатию, агрессивное неприятие общества; способствующие возбуждению национальной, расовой или религиозной вражды; содержащие ненормативную лексику. Подтверждаю, что содержание и язык произведения не противоречат Основам государственной политики по сохранению и укреплению традиционных российских духовно-нравственных ценностей, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 09.11.2022 N 809. Подтверждаю, что автор произведения ознакомлен с порядком конкурсного отбора произведений на присуждение Всероссийской Арктической литературной премии им. Виталия Семеновича Маслова и условиями выплаты премии. К ходатайству прилагаются следующие документы на бумажных и электронных носителях: 1. Два экземпляра книги "_________________________" (наименование). 2. Текст произведения в электронном виде. 3. Рецензии (скан-копии). 4. Согласие номинанта на выдвижение произведения на соискание Всероссийской Арктической литературной премии им. В.С. Маслова. 5. Письменные согласия номинанта на обработку персональных данных, а также на обработку в целях распространения Министерством культуры Мурманской области персональных данных автора (авторов). 6. Фотографии в электронном виде автора и произведения. 7. Дополнительные материалы (при наличии). Электронные версии документов доступны для скачивания по ссылке: | ||||||||
Достоверность сведений, указанных в ходатайстве, подтверждаю. | ||||||||
Наименование должности | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
"___" __________ 20___ г. | ||||||||
М.П. организации | ||||||||