ФОРМА
Фирменный бланк Директору
или угловой штамп департамента природных ресурсов
заявителя (при наличии) и охраны окружающей среды
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на пользование участками недр
местного значения
Прошу переоформить лицензию на пользование участками недр местного
значения (серия _______ номер __________ вид лицензии ___________________),
выданную __________________________________________________________________
(полное наименование владельца лицензии)
для _______________________________________________________________________
(целевое назначение и вид работ)
на ________________________________________________________________________
(субъект предпринимательской деятельности, претендующий
___________________________________________________________________________
на переоформление лицензии (для юридического лица - полное наименование
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма, для индивидуального предпринимателя -
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии))
на основании статьи 17.1 Закона Российской Федерации от 21 февраля 1992
года N 2395-1 "О недрах" по причине ______________________________________.
Выполнение условий пользования недрами, предусмотренных вышеуказанной
лицензией, ________________________________________________________________
(субъект предпринимательской деятельности,
___________________________________________________________________________
претендующий на переоформление лицензии)