Директору казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения" _______________________________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) _______________________________________________________ (Ф.И.О. директора) | |||||||||||
Заявление о назначении денежной компенсации на приобретение продуктов полноценного питания беременным женщинам, кормящим матерям и детям в возрасте до трех лет в Воронежской области | |||||||||||
от | N | ||||||||||
________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||||
Дата рождения ____________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________________ тел.: _____________________________________________________________________ адрес электронной почты: __________________________________________________ | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||
Серия и номер документа | |||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Регистрация по месту жительства (пребывания) заявителя на территории Воронежской области: _________________________________________________________________________ | |||||||||||
Данные законного представителя или уполномоченного представителя | Ф.И.О. _______________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________________________________________ Телефон: (служебный/домашний/мобильный) __________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: _______________________________________________________ _______________________________________________________ Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или уполномоченного представителя: _______________________________________________________ _______________________________________________________ | ||||||||||
Дополнительные сведения о заявителе (нужное подчеркнуть) Отметьте одно или несколько из следующих утверждений, если они являются верными в расчетном периоде | |||||||||||
Проходил(а) военную службу или проходит ее сейчас Сведения о прохождении военной службы указываются в том числе при исполнении обязанностей в момент подачи заявления, включая период не более 3 месяцев со дня демобилизации | |||||||||||
Обучался(лась) по очной форме обучения и не получал(а) стипендию При получении образования до достижения 23-летнего возраста | |||||||||||
Ухаживал(а) за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом с детства 1 группы или за нетрудоспособными лицами Уход за нетрудоспособными лицами подтверждается получением ежемесячной выплаты, установленной Правительством РФ | |||||||||||
Был(а) лишен(а) свободы или отбывает наказание Включая период не более 3 месяцев со дня освобождения | |||||||||||
Находится на полном государственном обеспечении | |||||||||||
Находится на принудительном лечении | |||||||||||
У заявителя есть доходы? (нужное подчеркнуть) (Сообщать об основных доходах (заработной плате, доходов от предпринимательской деятельности, пенсии, пособий, денежном довольствии военнослужащих) не нужно - сведения будут запрошены КУВО "УСЗН" района самостоятельно. Укажите наличие иных доходов заявителя, например, стипендия, алименты, доходы волонтеров, доноров и др.) | |||||||||||
Иные доходы не имеются Иные доходы имеются: | |||||||||||
Вид дохода: | |||||||||||
Сумма дохода: | |||||||||||
Заявитель являлся сотрудником силовых или военных структур? (нужное подчеркнуть) Укажите в случае, если в расчетном периоде заявитель являлся сотрудником Минобороны России (включая службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, Главном управлении Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, Росгвардии, Федеральной службе судебных приставов, Федеральной таможенной службе, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации) | |||||||||||
Являлся Не являлся | |||||||||||
1. Сведения о ребенке (детях): | |||||||||||
Фамилия | Дата рождения | ||||||||||
Имя | Пол | ||||||||||
Отчество | Страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||||
Рождение зарегистрировано | |||||||||||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка (заполняется в случае рождения ребенка на территории Российской Федерации) | |||||||||||
Номер актовой записи о рождении ребенка | Дата | ||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||
Ребенок, на которого будет оформлена выплата | |||||||||||
Имеются ли у вашего ребенка доходы, учитываемые при расчете величины среднедушевого дохода семьи? (нужное подчеркнуть) Иные доходы не имеются Иные доходы имеются | |||||||||||
Дополнительные сведения о родителях ребенка (Укажите жизненную ситуацию в отношении каждого несовершеннолетнего ребенка, входящего в состав семьи. Например: В семье двое несовершеннолетних детей, рожденных от одних родителей, состоящих в браке. Выбираем жизненную ситуацию на каждого из двоих детей - В браке) | |||||||||||
В браке | |||||||||||
Сведения о супруге: | |||||||||||
Фамилия | |||||||||||
Имя | |||||||||||
Отчество | |||||||||||
Дата рождения | |||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||
Код подразделения | Дата выдачи | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Регистрация брака осуществлена | |||||||||||
Реквизиты актовой записи о заключении брака (заполняется при регистрации брака на территории Российской Федерации) | |||||||||||
Номер актовой записи о заключении брака | Дата | ||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||
У супруга(и) заявителя есть доходы? (нужное подчеркнуть) (Сообщать об основных доходах (заработной плате, доходах от предпринимательской деятельности, пенсии, пособий, денежном довольствии военнослужащих) не нужно - сведения будут запрошены КУВО "УСЗН" района самостоятельно. Укажите наличие иных доходов заявителя, например: стипендия, алименты, доходы волонтеров, доноров и др.) Иные доходы не имеются Иные доходы имеются | |||||||||||
Супруг(а) являлся(лась) сотрудником силовых или военных структур? (нужное подчеркнуть) | |||||||||||
Являлся(лась) Не являлся(лась) | |||||||||||
Уведомление о принятом решении прошу направить _________________________ | |||||||||||
Денежную компенсацию прошу направить | |||||||||||
Через отделение банка: | |||||||||||
Реквизиты | |||||||||||
БИК или наименование банка: | |||||||||||
Корреспондентский счет: Номер счета заявителя: | |||||||||||
Через почтовое отделение: | |||||||||||
Реквизиты | |||||||||||
Адрес получателя: | |||||||||||
Номер почтового отделения: | |||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||
N п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов | ||||||||
1. | |||||||||||
2. | |||||||||||
3. | |||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Обязуюсь сообщить в КУВО "УСЗН района" о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежной компенсации, в течение 14 рабочих дней со дня наступления этих обстоятельств, за исключением обстоятельств, предусмотренных абзацами шестым, седьмым пункта 3.8 Порядка назначения и выплаты денежной компенсации на приобретение продуктов полноценного питания беременным женщинам, кормящим матерям и детям в возрасте до трех лет в Воронежской области, утвержденного приказом департамента социальной защиты Воронежской области от 07.04.2021 N 14/н. | |||||||||||
Дата __________ | Подпись заявителя __________________ | ||||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы | ||||||||||
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений и решений "____" ______________ 20___ года. Регистрационный номер заявления N ______________. | |||||||||||
-------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | |||||||||||
Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах | |||||||||||
Заявление и документы гр. _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты в АУ "МФЦ" или КУВО "УСЗН _____________________________________" (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) | |||||||||||
Дата приема заявления и необходимых документов | Регистрационный номер заявления | Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы | |||||||||