форма
ЗАЯВКА на обеспечение работников государственных и муниципальных учреждений Республики Крым путевками на санаторно-курортное лечение
на 20____ год
____________________________________________________________
(территориальный орган социальной защиты)
Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию с указанием кода по МКБ-10 <*> | Количество работников, нуждающихся в обеспечении санаторно-курортным лечением |
Итого |
М.П. | ||
Руководитель учреждения | ____________________ (подпись) | _________________________ (Ф.И.О.) |
Исполнитель: (должность, ФИО, телефон) | ||
________________
* Указывается на основании сведений, содержащихся в справке для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме N 070/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 834н.