Об утверждении Порядка организации и осуществления регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов

"___" _______________ 20___ г.                  ___________________________

                                                    (место составления)

    Государственными   гражданскими   служащими   Депаратмента  внутреннего

контроля и надзора Ненецкого автономного округа: __________________________

___________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)

___________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)

на основании задания от __________ N______,

с участием ________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) эксперта (ов),

___________________________________________________________________________

                   наименование экспертной организации)

___________________________________________________________________________

составлен   настоящий   акт   по   результатам  наблюдения  за  соблюдением

обязательных  требований  в  области  надзора  за  техническим состоянием и

эксплуатацией самоходных машин и других видов техники, аттракционов:

    1.1.  Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя, в

отношении которого проведено наблюдение: __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    1.2. Место нахождения (адрес, местоположение) объекта: ________________

___________________________________________________________________________

    1.3. Вид объекта: _____________________________________________________