Начальнику территориального отделения
Краевого государственного казенного
учреждения "Управление социальной защиты
населения"
____________________________________________
(наименование ТО КГКУ "УСЗН")
____________________________________________
(Ф.И.О. начальника)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
лицам, фактически осуществляющим уход за ребенком
и не подлежащим обязательному социальному страхованию
1. ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с
документом, удостоверяющим личность заявителя
2. Статус лица, имеющего право на получение ежемесячного пособия по уходу
за ребенком (мать, отец, лицо, их заменяющее): ____________________________
3. Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа,
удостоверяющий личность, серия и номер документа, дата его выдачи, кем
выдан) заполняется в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего
личность:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о ребенке _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений, число, месяц, год
рождения, место рождения
4.1. Сведения о матери ребенка ____________________________________________
___________________________________________________________________________