ЗАЯВЛЕНИЕ о приеме в государственную образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования (далее - ГОО) | |||||||||||||||
Куда: | |||||||||||||||
Наименование ГОО | |||||||||||||||
Кому: | |||||||||||||||
Ф.И.О. должностного лица | |||||||||||||||
1. Сведения о ребенке: | |||||||||||||||
1.1. Фамилия: | |||||||||||||||
1.2. Имя: | |||||||||||||||
1.3. Отчество (при наличии): | |||||||||||||||
1.4. Дата и место рождения: | |||||||||||||||
1.5. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе, удостоверяющем личность ребенка: | |||||||||||||||
1.5.1. Наименование документа: | |||||||||||||||
1.5.2. Серия: | Номер: | ||||||||||||||
1.6. Адрес места жительства и (или) пребывания заявителя (родителя/законного представителя ребенка): | |||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения) | |||||||||||||||
1.7. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания ребенка: | |||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения) | |||||||||||||||
1.8. Сведения об аттестате об основном общем образовании (при приеме в ГОО для получения среднего образования): | |||||||||||||||
2. Сведения о заявителе (родителе/законном представителе ребенка): | |||||||||||||||
2.1. Фамилия: | |||||||||||||||
2.2. Имя: | |||||||||||||||
2.3. Отчество (при наличии): | |||||||||||||||
2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя: | |||||||||||||||
2.4.1. Тип документа: | |||||||||||||||
2.4.2. Серия: | Номер: | ||||||||||||||
2.4.3. Кем и где выдан: | |||||||||||||||
2.4.4. Дата выдачи: | |||||||||||||||
2.5. Статус заявителя: | |||||||||||||||
2.5.1. родитель: | |||||||||||||||
(Отец/Мать) | |||||||||||||||
2.5.2. уполномоченный представитель несовершеннолетнего: | |||||||||||||||
(Опекун/Законный представитель/Лицо, действующее от имени законного представителя) | |||||||||||||||
Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка): | |||||||||||||||
2.6. Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации | |||||||||||||||
(предъявляют родители (законные представители) детей, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства) | |||||||||||||||
3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух): | |||||||||||||||
3.1. Почта (с указанием индекса): | |||||||||||||||
3.2. Контактные телефоны заявителя (родителя/законного представителя ребенка) (при наличии): __________________________________________________________ | |||||||||||||||
3.3. Электронная почта (E-mail) заявителя (родителя/законного представителя ребенка): _______________________________________________________________ | |||||||||||||||
3.4. Я проинформирован(на) о том, что ГОО не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае непредставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от ГОО. | |||||||||||||||
4. Право на вне-/первоочередное/преимущественное предоставление места для ребенка в ГОО (льгота подтверждается документом): | |||||||||||||||
4.1. внеочередное | |||||||||||||||
(основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов) | |||||||||||||||
4.2. первоочередное | |||||||||||||||
(основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов) | |||||||||||||||
4.3. преимущественное право | |||||||||||||||
(основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов) | |||||||||||||||
Я согласен(на), что в случае неподтверждения наличия льготы ребенок будет рассматриваться при зачислении как не имеющий льготы. | |||||||||||||||
5. Образовательная программа: | |||||||||||||||
5.1. общеобразовательная | |||||||||||||||
5.2. Я заявляю о наличии потребности в обучении по адаптированной основной образовательной программе __________________________ и (или) в создании | |||||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||||
специальных условий для организации обучения и воспитания моего ребенка с ОВЗ ________ в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической (да/нет) | |||||||||||||||
комиссии | |||||||||||||||
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии) | |||||||||||||||
5.3. Я заявляю о наличии потребности в обучении по адаптированной основной образовательной программе __________________________ и (или) в создании | |||||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||||
специальных условий для организации обучения и воспитания моего ребенка-инвалида ________________ в соответствии с индивидуальной программой | |||||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||||
реабилитации. | |||||||||||||||
5.4. адаптированная основная общеобразовательная программа: | |||||||||||||||
Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" и на основании рекомендаций | |||||||||||||||
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии) | |||||||||||||||
от "____" ____________20___ г. N ________________, даю свое согласие на обучение моего ребенка по адаптированной основной общеобразовательной программе. | |||||||||||||||
5.5. Я | на обучение по адаптированной | ||||||||||||||
(согласен/ не согласен) | |||||||||||||||
основной образовательной программе (заполняется заявителем - поступающим, достигшим 18 лет). | |||||||||||||||
6. Иные сведения и документы: | |||||||||||||||
7. С уставом ГОО, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен(на). | |||||||||||||||
8. Дата и время подачи заявления: | |||||||||||||||
(фиксируется из АСУ РСО) | |||||||||||||||
Подпись заявителя: | / | ||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | |||||||||||||||
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | |||||||||
Я, | , | ||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | |||||||||
паспорт | выдан | , | |||||||
(серия, номер) | (когда и кем выдан) | ||||||||
адрес регистрации: | , | ||||||||
даю свое согласие на обработку в | |||||||||
(наименование ГОО) | |||||||||
моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: | |||||||||
фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; | |||||||||
тип документа, удостоверяющего личность; | |||||||||
данные документа, удостоверяющего личность; | |||||||||
гражданство, тип документа и данные документа, подтверждающего родство заявителя (или законность представления прав ребенка), данные о месте регистрации, данные о месте пребывания, номер мобильного (сотового) телефона, адрес электронной почты (e-mail), тип документа и данные документа, подтверждающие право на вне-/первоочередное предоставление места в образовательном учреждении (организации), реализующем основные общеобразовательные программы | |||||||||
(иные данные) | |||||||||
персональных данных моего ребенка | , | ||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: | |||||||||
фамилия, имя, отчество; | |||||||||
пол; дата рождения; | |||||||||
тип документа, удостоверяющего личность ребенка; | |||||||||
данные документа, удостоверяющего личность ребенка; | |||||||||
гражданство ребенка, тип документа, данные о месте регистрации ребенка (индекс, наименование муниципального образования/городского округа, района, улицы, номер дома, квартиры), данные о месте пребывания ребенка (индекс, наименование муниципального образования/городского округа, района, улицы, номер дома, квартиры), тип и реквизиты документа, подтверждающего наличие ограничений по здоровью, | |||||||||
(иные данные) | |||||||||
Я даю согласие на использование моих персональных данных и персональных данных моего ребенка исключительно в целях передачи данных в государственную информационную систему Самарской области "Автоматизированная система управления региональной системой образования", обеспечивающую прием заявлений и зачисление детей в общеобразовательные организации Самарской области, предоставление информации о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости, а также хранение данных на электронных носителях. | |||||||||
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (органу исполнительной власти, осуществляющему полномочия в сфере образования в Самарской области, в Российской Федерации), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ. | |||||||||
Я проинформирован(на), что | |||||||||
(наименование ГОО) | |||||||||
гарантирует обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами. | |||||||||
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. | |||||||||
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. | |||||||||
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах. | |||||||||
"____" _________ 20___ г. | / | / | |||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||